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Conociendo indicadores epidemiológicos


Autora: Lic. Elina García

 Objetivo General

  • Ampliar y redimensionar los conocimientos adquiridos sobre cálculo y utilización de indicadores epidemiológicos  en Salud Pública.

Objetivos específicos

  • Conocer la importancia epidemiológica de las medidas de resumen
  • Calcular tasas, razones y proporciones
  • Manejar los indicadores de uso más frecuente en salud

Frecuencias absolutas y relativas

Cuando se hace el recuento del número de veces que se presenta un hecho en una población como por ejemplo:

200 casos de dengue,

15 personas intoxicadas,

400 muertes por accidentes de tránsito

Los números obtenidos se denominan cifras o frecuencias absolutas.

Algunas veces las cifras absolutas son suficientes para analizar un problema (p ej.: 2 casos de poliomielitis) porque en ciertas patologías se espera que no haya ningún caso; por lo tanto cualquier número adquiere importancia y permite un análisis sobre el problema.

Ahora veamos: ¿qué pasa si se dice que durante el año se notificaron 120 casos de neumonía en el pueblo Las Lomitas y 120 casos de neumonía en el pueblo de Santa María? La importancia de la neumonía como problema de salud ¿es semejante en ambas localidades?

Para conocer la respuesta se deben conocer las poblaciones respectivas: si la población es diferente en cada pueblo, los indicadores de morbilidad también lo serán y la importancia del problema será diferente.

Para clarificar más aún les presento el siguiente problema:

En el año X en una ciudad de la provincia de Santa Fe se notificaron 14 754 casos de disentería.

En el mismo año X en una ciudad de la provincia de Formosa se notificaron 8 183 casos de disentería.

¿Son suficientes estas dos cifras absolutas para sacar conclusiones?

¿Es correcto decir que en la ciudad de Formosa el problema de las disenterías es menor que en la ciudad de Santa Fe?

ABSOLUTAMENTE NO

Es necesario conocer el número de habitantes y relacionar los casos con la población de las ciudades. Como día a día la población varía será necesario estimar la población en el punto medio del período considerado.

Suponemos que para el año X la población de las ciudades en el punto medio del período es:

Ciudad de Formosa:    380 000 hab.

Ciudad de Santa Fe: 2 304 000 hab.

Entonces tenemos:

8183 casos             y       14 754 casos

380 000 hab.               2 304 000 ha.

Si utilizamos un factor de amplificación igual a 100 000 tenemos:

2 153,4 casos de disentería por cada 100 000 hab. de la ciudad de Formosa  

  y      640,6 casos de disentería por cada 100 000 hab. de la ciudad de  Santa Fe

Recién ahora es posible realizar un análisis correcto.

El problema causado por las disenterías es mucho mayor en la ciudad de Formosa que en la ciudad de Santa Fe.

Los resultados obtenidos han surgido de relacionar un número con otro, razón por la cual se denominan cifras o frecuencias relativas, en este caso en particular se llaman TASAS

En Epidemiología nos interesan especialmente las tasas ya que expresan riesgo y velocidad de cambio de los fenómenos.

En la actualidad se utiliza el enfoque de riesgo por lo que el cálculo y análisis de tasas es fundamental.

Lo fundamental en la construcción de una tasa es relacionar un hecho con la población expuesta al riesgo de que el hecho ocurra 

Proporciones

Si se tuvieran los siguientes datos:

Enfermos  internados según sexo en el Hospital de la ciudad de Charatas. Chaco. Abril 2009 (datos ficticios) 

Sexo                                                                   Internados

Total                                                                     94

Masculino                                                           70

Femenino                                                            24

La sola mención de una cifra absoluta (p. ej.: 70 internados de sexo masculino) no permite hacer comparaciones con otro servicio u otro período para sacar conclusiones.

Las proporciones (o porcentajes) relacionan una parte con el total al cual pertenecen y se expresan en por ciento. De este modo se tendrá:

Internados SM  x 100 / Total Internados = 70  x 100 /94 = 74,5

De cada 100 enfermos internados 74 son del sexo masculino.

Los porcentajes son de uso muy frecuente para resumir información.

Permiten comparar dos grupos de tamaño diferente, ya que a ambos se les asigna la base común de cien.

Permite valorar la importancia relativa de parte de un fenómeno respecto a la totalidad del mismo.

Sexo                                                     Internados

Nº         %

Total                                                    94          100

Masculino                                          70            74,5

Femenino                                           24            25,5

En Epidemiología es muy común expresar diferencias positivas o negativas en términos de porcentajes. Veamos un ejemplo:

Población de una ciudad X:

En 2000      395 556

En 1990       304 440

Diferencia      91 116

¿Cuál fue el aumento porcentual de población en 2000 respecto de 1990?

La población de 1990 fue de 304 440 lo que representa el 100%. En 10 años aumentó 91 116 hab.

304 440  ——— 100

91 116       ———  x

100 x 91 116 / 304 440  = 29,92

Esto significa que por cada 100 personas que había en la ciudad X en 1990, en el 2000 había 29,92 (30)  personas más (diferencia positiva)

Veamos otro ejemplo:

Población de una ciudad Y:

En 2000         390 150

En 1990         451 250

Diferencia        61 100

¿Cuál fue la disminución porcentual de población en el 2000 con respecto a 1990?

La población en 1990 fue 451 250  representa  100%. En 10 años disminuyó  61 100

451 250   ———-  100

61 100     ———-  x

100  x 61 100 / 451 250= 13,54

Esto significa que por cada 100 personas que había en la ciudad Y en 1990, en el 2000 había 13,54  (entre 13 y 14) personas menos (diferencia negativa)

Razones

Relacionan dos categorías distintas del mismo fenómeno (p. ej.: sexo, procedencia, índice vital, otras) o las intensidades de dos fenómenos distintos en un mismo lugar (ej.: densidad poblacional)

   Índice vital

Nº de nacidos vivos en un determinado lugar y para cierto período

Nº de defunciones para el mismo lugar y período

Una medida muy usada en Epidemiología y que puede ser incluida entre las razones es el odds, que puede ser tanto una medida de enfermedad o de supervivencia como de exposición a un factor.

Como medida de enfermedad es el número de casos (de enfermos)de una población definida y en un determinado período, dividido por el número de personas que no enfermaron en dicho período.

Como medida de exposición a un factor es el número de expuestos en una determinada población respecto del número de no expuestos.

Odds = casos / no casos

La razón es un indicador fácil de calcular y que permite comparaciones rápidas y concisas entre conjuntos de números.

Tipos de tasas según su construcción

 Brutas (crudas o generales): el denominador incluye el total de los habitantes. Por ej.:

 Tasa Bruta de Mortalidad General

Toral de muertes ocurridas en un área

determinada durante un año              .       x 1 000

Población del área, estimada a mitad

del año considerado

Específicas: cuando se miden riesgos para subgrupos de población P ej.: tasa de mortalidad específica por edad. Una tasa puede hacerse tan específica como se quiera siempre que sus elementos se identifiquen con toda claridad (sexo, edad, ocupación …) Por ej.:

Tasa de mortalidad específica por edad (60 a 64 años)

Muertes por todas las causas en el grupo de 60 – 64 años

ocurridas en un área determinada durante un año             . x 1000

Población del área de 60-64 años estimada a mitad del

año considerado

 Tasa de mortalidad por cáncer específica por edad (60 a 64 años)  

Muertes por cáncer en el grupo de 60 – 64 años

ocurridas en un área determinada durante un año     x 100 000

Población del área de 60-64 años estimada a mitad

del año considerado

Ajustadas (corregidas o estandarizadas): permiten comparar poblaciones de distinta estructura, corrigiendo la distorsión que esta distinta estructura produce. Algunas características personales como el sexo, la edad y la ocupación influyen mucho sobre el riesgo de enfermar o morir. Por ejemplo los infantes están más expuestos a morir que los adolescentes o adultos jóvenes y la frecuencia de enfermedades cardiovasculares es más alta en las edades adultas. Teniendo en cuenta esto, la comparación de tasas crudas podría conducir a conclusiones erróneas si los grupos difieren en su composición, particularmente la relacionada con la edad. Las tasas ajustadas por edad constituyen un indicador en cuyo cálculo se ha eliminado la influencia del factor (en este caso la edad) que distorsiona la comparación.  Veamos un ejemplo de tasas crudas y ajustadas por edad de las defunciones por todas las causas y por mil habitantes en cinco ciudades estudiadas por la OPS.

Tipo de tasaBogotáBristolLimaSan FranciscoSáo Paulo
Bruta5,28,94,910,54,6
Ajustada por edad6,64,65,55,55,2

En Bogotá con una proporción más alta de población joven, las tasas ajustadas por edad de mortalidad son superiores a las brutas. Se observa una situación inversa en Bristol y San Francisco, cuya población añosa es más abundante. Las grandes diferencias entre ciudades que revelaban las tasas crudas se han borrado bastante al ajustarlas por edad.

Indicadores de uso más frecuente en salud

Indicadores de mortalidad

Mortalidad es el término genérico que expresa la acción de la muerte sobre la población y muerte (defunción, fallecimiento) es la cesación de las funciones vitales con posterioridad al nacimiento sin posibilidad de resucitar ( o sea que no incluye los nacidos muertos)

Las tasas de mortalidad nos muestran el riesgo de morir de una población de un área determinada durante un año. Pueden ser brutas o específicas (rever ejemplos anteriores)

En algunos casos no es posible obtener el dato exacto de la población expuesta al riesgo de morir y se utiliza por convención un dato aproximado.

Tasa de Mortalidad Infantil

Muertes de menores de un año ocurridas

en un área determinada durante un año       x 1 000

Nacimientos vivos ocurridos en la misma

área durante el año considerado

El denominador no es el exacto ya que muchos nacimientos vivos del año anterior estuvieron expuestos al riesgo de morir con menos de un año durante el período estudiado. A pesar de que la llamamos tasa, en su construcción es una razón pues relaciona dos categorías distintas de un mismo fenómeno.

La tasa de mortalidad materna también tiene como denominador los nacimientos vivos porque sería muy difícil conocer el número de embarazadas en el área considerada durante el año en estudio.

Mortalidad proporcional

Es un indicador muy utilizado que prescinde del dato de población, siendo por su construcción una proporción.

Se utiliza para valorar la importancia relativa de la mortalidad con determinada característica (edad, sexo, causa de muerte) respecto a la mortalidad por todas las causas en todas las edades.

NO es una tasa por lo que NO mide riesgo de morir

Mortalidad proporcional por sexo

Muertes por todas las causas de mujeres

en un área determinada durante un año            . x 100

Total de muertes ocurridas en el mismo lugar

durante el mismo año

Tasas de letalidad

Relaciona las muertes por una causa determinada con los enfermos por esa misma causa. Se utiliza para medir la probabilidad de morir entre quienes han contraído una enfermedad dada, en un lugar y tiempo determinado, expresada generalmente como un porcentaje. El numerador será el número de muertes por una causa dada en un lugar y tiempo determinado y el denominador el número de casos de la misma enfermedad en el mismo lugar y tiempo.

Indicadores de morbilidad

La morbilidad puede medirse en términos de personas afectadas o episodios de enfermedad y, en cualquiera de estas circunstancias, estimarse la duración del fenómeno en estudio. En el proceso de medición deben tomarse en cuenta varios factores propios de la morbilidad y que no se encuentran en la mortalidad:

  • una enfermedad puede ocurrir varias veces en una persona;
  • durar pocas horas o muchos años;
  • ser de muy leve a muy severa;
  • influir de nada a mucho en el modo de vida habitual;
  • ausencia de una línea divisoria clara entre salud y enfermedad;
  • imposibilidad de apreciar claramente el inicio y culminación del proceso mórbido.

Estos y otros factores dificultan la medición de la morbilidad (ocurrencia de enfermedad)

La morbilidad puede estudiarse en términos de:

  • Frecuencia de episodios de enfermedad o de personas enfermas según que el hecho en cuestión haya: 

1.   Comenzado dentro de un período definido, situación en la cual se utiliza la expresión incidencia; 

2.   Existido durante un período definido, bien sea que haya empezado antes o en el curso del mismo utilizándose para ello la expresión prevalencia de período;  

3.   Existido en un momento dado independientemente de cuándo comenzó en cuyo caso se habla de prevalencia momentánea (o de punto)  

  • Duración indicada como un promedio o como una distribución de frecuencias de las duraciones individuales, bien sea que se trate de episodios o de personas enfermas.  

Incidencia es un término que puede usarse en función de cifras absolutas o de tasas y, en cualquiera de los casos, referirse a episodios o a personas enfermas

Es muy raro, por no decir imposible, que se conozca la incidencia real de una enfermedad. Lo que suele obtenerse en una incidencia administrativa basada en el descubrimiento o en la notificación durante un lapso determinado de casos hasta entonces ignorados. Por ejemplo, entre los casos de TBC conocidos como nuevos en un período dado, están incluidos no sólo los diagnosticados temprano sino los avanzados que hubieran podido conocerse varios años antes.

En las enfermedades crónicas la incidencia está distorsionada por la edad y por otras características personales. Aún en el caso de que se diagnostiquen antes del deceso, a mayor retardo en el descubrimiento de los casos, la edad aparecerá más avanzada y otras características (ocupación, estado civil) pueden haber cambiado.

INCIDENCIA  significa NUEVOS  = mide el riesgo de enfermar

 PREVALENCIA significa TODOS  = mide el riesgo de estar enfermo

 Un cambio en la incidencia significa que hay un cambio en el equilibro de factores etiológicos, ya sea por motivos naturales o por la aplicación de un programa preventivo eficaz.

La prevalencia depende de dos factores: la incidencia y la duración de la enfermedad

Un cambio en la prevalencia puede deberse a un cambio en la incidencia, un cambio en la duración de la enfermedad o de ambos.

Un tratamiento que impide la muerte  pero, al mismo tiempo, no produce restablecimiento, puede originar el efecto aparentemente paradójico de aumento de la prevalencia de la enfermedad.

La prevalencia es el producto de la incidencia por la duración de la enfermedad

La prevalencia se emplea en el planeamiento de acciones de salud porque mide la necesidad de tratamiento, de camas hospitalarias, instalaciones, equipos e insumos y necesidades de recursos humanos (cuali cuantitativas)

La prevalencia es más fácil de medir (se la puede estimar mediante una sola encuesta)

La incidencia se emplea para hacer enunciados acerca de la probabilidad o riesgo de enfermar.

Los datos de incidencia de una enfermedad determinada, en distintas poblaciones, expuestas a distintos factores de riesgo, pueden compararse entre sí, a fin de medir la influencia que pueden tener estos factores sobre la aparición del padecimiento (para ello se calcula el Riesgo Relativo (R.R)

Veamos un ejemplo:

I1= Incidencia de muerte por cáncer de pulmón en personas con hábito tabáquico por 1000, por año = 0,96

I2= Incidencia de muerte por cáncer de pulmón en personas sin hábito tabáquico por 1000, por año= 0,07

RR= I1/I2 =  0,96 / 0,07= 13,7

Interpretación: las personas con hábito tabáquico tienen una probabilidad de morir por cáncer de pulmón 13,5 veces mayor que las personas que no tienen ese hábito.

RR=  Incidencia entre expuestos/Incidencia entre no expuestos

Actualmente en investigación epidemiológica se utiliza la Tasa de Incidencia Acumulada (I Ac)

Incidencia Acumulada

Nº de personas que desarrollan la enfermedad

durante un periodo de tiempo determinado       . 

 Nº total de personas expuestas al riesgo de

enfermar al comienzo del período

Este cociente no tiene dimensión y sus valores posibles oscilan entre 0 y 1. Numerador y denominador incluyen a quienes al comienzo del período están libres de enfermedad y, por lo tanto, a riesgo de contraerla.

La Incidencia Acumulada  es la proporción de individuos sanos que alcanzan la enfermedad durante un período de tiempo.

La longitud del período de observación afecta a la I Ac.

A mayor período mayor I Ac, por lo tanto la extensión del mismo debe ser siempre aclarada y tomada en cuanta en la interpretación del resultado.

Veamos un ejemplo:

Se observan 1 000 hombres de 65 años de edad, se encontró  que 100 padecen una enfermedad X. Durante los 10 años siguientes otros 200 hombres contrajeron la misma enfermedad. Calcular la I Ac.

Población sana al comienzo del período:               900

Nº de personas que enfermaron en los 10 años:   200

I. Ac= 200 / 900 = 0,22 en un período de 10 años

Interpretación: 22 hombres de cada 100 corren el riesgo de enfermar en un período de 10 años.

La tasa de incidencia que mide la fuerza de morbilidad o mortalidad o la velocidad de aparición de un problema que opera sobre una población se construye de la siguiente forma:

Numerador: Nº de individuos que desarrollan el evento (enfermedad, accidente, muerte) en un período dado.

Denominador: suma de los períodos de exposición de cada uno de los individuos de la población observada

Veamos un ejemplo:

Se desea conocer la velocidad de aparición de accidentes ocurridos dentro de un pequeño hospital en pacientes internados durante un período de observación de un mes. Supongamos que hubo 10 pacientes internados y ocurrieron 5 accidentes.

El numerador es 5 pero tenemos problemas para determinar el denominador porque los pacientes estuvieron internados distinta cantidad de días durante el mes de observación y, por lo tanto, no todos estuvieron expuestos al riesgo de igual manera.

El denominador debe estar expresado en tiempo/persona, es decir la suma de los tiempos que cada persona estuvo expuesta al riesgo de tener un accidente durante ese mes.

Paciente Nº             Días de internación

1                                                8

2                                                13

3                                                30

4                                                24

5                                                5

6                                                12

7                                                13

8                                                3

9                                                16

10                                             6

Total:10 pacientes      Total: 130 días

I=  5 / 130 = 0,038

Interpretación: la velocidad de aparición de accidente es de 0,038 accidentes por cada día que una persona permanece internada.

Tasa de Ataque

Para el caso de la aparición inesperada de casos de una determinada patología, ya sea por una epidemia o episodio de breve duración, en toda una comunidad o en un sector pequeño de población como ser los asistentes a una cena, empleados de una fábrica, vecinos de un barrio.

Tasa de ataque

Total de casos de un brote localizado x   100 (1000)

Población expuesta al riesgo             

Tasa de ataque secundario

Cuando interesa medir la morbilidad entre personas que conviven con los enfermos por una determinada causa, entonces se relaciona el número de casos aparecidos entre los convivientes y el número de convivientes (contactos)

 Tasa de Ataque Secundario

Nº de casos entre contactos                     . x  100 (1000)

Población expuesta al riesgo (contactos)

Recomendaciones generales para la construcción de frecuencias relativas

  •  Cuando se trabaja con cifras relativas es conveniente expresar el resultado por lo menos con un decimal para no confundirlas con las cifras absolutas.
  •  El valor de la cifra relativa no muestra el valor de cada uno de los datos que han intervenido en el cálculo, sino la magnitud de la relación que existe entre ambos. Por ejemplo, al decir que una tasa de mortalidad es de 9,2 por 1000 hab., no se conoce el número de muertos ni la población. Por este motivo, la publicación de toda cifra relativa debe ir acompañada por lo menos de una de las frecuencias absolutas con que fue calculada.
  •  No deben calcularse cifras relativas cuando el denominador es un número muy pequeño. Por ejemplo, si una enfermera al aplicar una técnica innovadora para la curación de UPP publica sus resultados diciendo que ellos fueron favorables en el 50% de los casos, sin decir que sólo ha utilizado la técnica en 8 personas, no dará información completa de la realidad.
  • Como regla aproximada no se calculan cifras relativas cuando el denominador es menor de 30
  •  En Salud Pública las tasas se expresan por 100, 1000, 10000, 100000 según la magnitud de la relación entre numerador y denominador
  •  Las tasas, para eventos epidemiológicos y demográficos es el mejor medio de que se vale la epidemiología para la COMPARACIÓN con ciertas exigencias mínimas:
  1. Los términos de la relación (numerador y denominador) deben referirse al mismo grupo poblacional, lugar y lapso de tiempo
  2. En el numerador incluir sólo hechos similares. Por ejemplo enfermedad identificada conforme a criterios diagnósticos uniformes (= de parámetros)
  3. Homogeneizar denominadores (ajustarlos a las diferencias por edades, sexo, ocupación u otra característica relevante y tiempo de exposición al factor de riesgo)

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