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Prueba de hipótesis en investigación de brote


Sea una hipótesis para explicar la aparición de un brote fácil o difícil de generar, debe considerarse un estudio epidemiológico analítico para probar la hipótesis propuesta.

Mientras en muchos casos se usa un estudio de casos y controles, otros diseños, incluidos las cohortes retrospectivas y los estudios transversales, pueden ser igual o más apropiados.

El objetivo de todos estos estudios es evaluar la relación entre una exposición dada y la enfermedad en estudio. Por lo tanto, cada exposición de interés (por ejemplo, cada una de las comidas que ingirieron juntos los pasajeros en un crucero y cada uno de los alimentos y bebidas servidas en aquellas comidas) constituye otra hipótesis para probarse en el estudio analítico.

En brotes donde generar la hipótesis correcta es difícil, estudios analíticos múltiples, con actividades que permitan generar hipótesis adicionales, son algunas veces necesarios antes de elaborar y probar la hipótesis correcta.

Al interpretar los resultados de tales estudios analíticos, uno debe considerar la posibilidad de que las asociaciones «estadísticamente significativas» entre una o más exposiciones y las enfermedades pueden ser los resultados del azar y no indicativas de una relación verdadera.

Por definición, cualquier asociación «estadísticamente significativa» puede haber ocurrido por azar -cuando se usa el punto de corte estándar de p < 0,05, esto ocurre 5% de las veces- Dado que muchos estudios epidemiológicos analíticos de brotes incluyen la prueba de muchas hipótesis, el problema de las «comparaciones múltiples» se plantea frecuentemente.

Mientras hay métodos estadísticos para ajustar comparaciones múltiples, cuándo y aún si se usan es controversial. Como mínimo, es importante ir más allá de las pruebas estadísticas y examinar la magnitud del efecto observado entre la exposición y enfermedad (por ejemplo, riesgo relativo) así como la plausibilidad biológica al decidir si una relación «estadísticamente significativa» dada tiene probabilidad de ser biológicamente significativa.

La evidencia de un efecto dosis-respuesta entre una exposición y una enfermedad dada (es decir, a mayor exposición, mayor riesgo para enfermar) hace más probable una relación causal entre la exposición y la enfermedad.

También debe evaluarse si el intervalo entre una exposición y la aparición de la enfermedad es compatible con lo que se conoce acerca del período de incubación de la enfermedad en estudio.

Cuando la enfermedad está relacionada con más de una exposición estadísticamente significativa (por ejemplo, a comer cada uno de varios alimentos de una comida común), es importante determinar si las fuentes múltiples de infección (quizás debido a contaminación cruzada) son verosímiles y si algunas de las asociaciones observadas son debidas a un factor confusor (por ejemplo, la exposición a una posible fuente está vinculada a la exposición a otras fuentes) o al azar.

Cuando se trata de tomar decisiones si una exposición «estadísticamente significativa» es la fuente de un brote, es importante considerar qué proporción de los casos pueden atribuirse a esa exposición.

Uno o más de los pacientes pueden clasificarse como «no expuesto» por diversas razones:

1.) información incorrecta en cuanto al estado de exposición (debido a memoria deficiente, barreras del idioma);

2.) fuentes múltiples de exposición o vías de transmisión (quizás debido a contaminación cruzada);

3.)  la transmisión secundaria de persona a persona que siguió una exposición de fuente común; o

4.) pacientes sin la exposición sospechosa, representando los casos previos de la enfermedad, no relacionados con el brote.

La plausibilidad de cada una de estas explicaciones varía según el brote. Mientras no existe ningún punto límite en cual la proporción de casos expuestos nos indique que esta exposición ha ocasionado un brote, si la proporción de expuestos es mínima, es menos probable que esta exposición sea la fuente de infección.

Otras posibilidades necesitan considerarse cuando un estudio epidemiológico analítico no encuentra ninguna asociación entre la exposición formulada en una hipótesis y el riesgo de enfermedad.

 La posibilidad más obvia es que la exposición real no se encontró entre aquellas examinadas y deben generarse hipótesis adicionales. Sin embargo, también deben considerarse otras posibilidades, en particular cuando el entorno del brote hace esta primera explicación improbable (por ejemplo, cuando se sabe que aquellos afectados en el brote compartieron solo una única exposición o un único conjunto de exposiciones, como comer una única comida común). También necesitan considerarse otras dos explicaciones del fracaso para identificar una conexión «estadísticamente significativa» entre una o más exposiciones y el riesgo para enfermar—el número de personas disponible para el estudio y la exactitud de la información disponible en cuanto a las exposiciones. Por lo tanto, si el brote incluye solo un número pequeño de casos (y personas no enfermas), el poder estadístico del estudio analítico para encontrar una diferencia verdadera de la exposición entre los enfermos y los no enfermos (o una diferencia en la tasa de la enfermedad entre el expuesto y el no expuesto) es muy limitada.

Si las personas incluidas en el brote no proporcionan la información exacta acerca de su exposición a fuentes o vehículos sospechosos de la infección, debido a la falta de conocimiento, memoria deficiente, dificultad de idioma, deficiencia mental u otras razones, la clasificación errónea resultante del estado de exposición también puede impedir que el estudio epidemiológico implique la fuente de infección. Los estudios han documentado que aún en circunstancias ideales, la memoria en cuanto a tales exposiciones es defectuosa. Sin embargo, dado las diferencias generalmente enormes de las tasas de enfermedad entre aquellos expuestos y aquellos no expuestos a la fuente del brote, aun los estudios pequeños o con errores sustanciales en la clasificación de la exposición todavía pueden identificar correctamente la fuente.

Dr. Arthur Reingold

División de Biología y Epidemiología de Salud Pública
Universidad de California, Berkeley – EE.UU.

Traducido del ingles

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