Medidas de control en investigación de brote

El punto central de cualquier investigación de brote es la aplicación oportuna de las medidas de control apropiadas para reducir al mínimo futuros casos de enfermedad y muerte.

 En el mejor de los casos, la aplicación de medidas de control sería guiada por los resultados de la investigación epidemiológica y posiblemente (cuando sea apropiado) los resultados de las muestras ambientales. Sin embargo, este enfoque puede retardar la prevención de exposiciones adicionales a la fuente sospechosa del brote y es, por consiguiente, inadmisible desde una perspectiva de salud pública.

Dado que la instrucción de devolución de un producto alimentario, el cierre de un restaurante o intervenciones similares puede tener profundas implicaciones económicas y legales para una institución, un fabricante o dueño e incluyendo los empleados de los establecimientos, una acción precipitada también puede tener efectos negativos sustanciales.

La sincronización y la naturaleza de medidas de control son difíciles. El equilibrio de la responsabilidad para prevenir enfermedades futuras con la necesidad de proteger la credibilidad y la reputación de una institución es todo un desafío.

Dr. Arthur Reingold

División de Biología y Epidemiología de Salud Pública
Universidad de California, Berkeley – EE.UU.

Traducido del inglés

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Definición de brote

¿Cómo se reconocen los brotes?

¿Cuáles son las razones para investigar un brote?

Limitaciones de la investigación de brote

Componentes de la investigación de brote

Definición de caso en investigación de brote

Confirmación de casos en investigación de brote

Tasa previa de la enfermedad en investigación de brote

Epidemiología descriptiva en investigación de brote

Generación de hipótesis en investigación de brote

Prueba de hipótesis en investigación de brote

Muestras del ambiente en invetigación de brote

Interacciones con público y prensa en investigación de brote

¿Cómo investigar un brote producido por la ingesta de alimentos?

Brote nosocomial. Infección nosocomial.

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temasdeenfermeria@live.com.ar
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Twitter: @temasdeenfermer

Muestras del ambiente en investigación de brote

Las muestras de los alimentos y las bebidas que se sirvieron en una comida común considerada como la fuente de un brote de gastroenteritis o las muestras de agua de una torre de enfriamiento que se supone pueda ser la fuente de un brote de Enfermedad de los Legionarios pueden confirmar los resultados epidemiológicos.

En el mejor escenario, los resultados de la investigación epidemiológica guiarían la recolección y examen de las muestras ambientales. Sin embargo, las muestras ambientales a menudo necesitan obtenerse lo más pronto posible, antes de que no estén disponibles, como en el caso de los alimentos residuales de una comida común, o antes de que se implementen medidas de tipo ambiental, como en el caso de tratar una torre de enfriamiento para erradicar Legionella.

Dado que las pruebas de laboratorio de las muestras ambientales son a menudo costosas y requieren mucho trabajo, a veces es razonable recoger y almacenar muchas muestras pero probar solo un número limitado. El colaborar con un sanitarista, ingeniero ambiental u otro profesional durante una inspección ambiental o la recolección de las muestras siempre es beneficioso.

Mientras encontrar o no el agente causal en las muestras ambientales es percibido frecuentemente por el público, los medios y los tribunales como una evidencia poderosa que implica o exonera una fuente ambiental, cualquiera de los resultados positivos o negativos pueden ser engañosos por varias razones:

1.) Por ej.: encontrar Legionella en un sistema de agua potable de un hospital no prueba que el agua potable (en lugar de una torre de enfriamiento u otra fuente) es responsable de un brote de la Enfermedad de los Legionarios;

2.) no encontrar el organismo causal en una muestra ambiental no descarta de manera concluyente una fuente como causa del problema, en parte porque las muestras tomadas y examinadas pueden no representar la fuente (por ejemplo, por causa de error al recoger las muestras, cambios o intervenciones en la fuente ambiental);

3.)  las muestras pueden haber estado mal manejadas;

4.)  en algunos brotes causados por agentes etiológicos bien caracterizados, los métodos de laboratorio para detectar el agente en muestras ambientales son poco sensibles, técnicamente difíciles, o no están disponibles, como en el caso de los brotes de infecciones por Ciclospora asociados con consumo de frambuesas y fresas importadas.

Dr. Arthur Reingold

División de Biología y Epidemiología de Salud Pública
Universidad de California, Berkeley – EE.UU.

Traducido del inglés

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Prueba de hipótesis en investigación de brote

Sea una hipótesis para explicar la aparición de un brote fácil o difícil de generar, debe considerarse un estudio epidemiológico analítico para probar la hipótesis propuesta.

Mientras en muchos casos se usa un estudio de casos y controles, otros diseños, incluidos las cohortes retrospectivas y los estudios transversales, pueden ser igual o más apropiados.

El objetivo de todos estos estudios es evaluar la relación entre una exposición dada y la enfermedad en estudio. Por lo tanto, cada exposición de interés (por ejemplo, cada una de las comidas que ingirieron juntos los pasajeros en un crucero y cada uno de los alimentos y bebidas servidas en aquellas comidas) constituye otra hipótesis para probarse en el estudio analítico.

En brotes donde generar la hipótesis correcta es difícil, estudios analíticos múltiples, con actividades que permitan generar hipótesis adicionales, son algunas veces necesarios antes de elaborar y probar la hipótesis correcta.

Al interpretar los resultados de tales estudios analíticos, uno debe considerar la posibilidad de que las asociaciones «estadísticamente significativas» entre una o más exposiciones y las enfermedades pueden ser los resultados del azar y no indicativas de una relación verdadera.

Por definición, cualquier asociación «estadísticamente significativa» puede haber ocurrido por azar -cuando se usa el punto de corte estándar de p < 0,05, esto ocurre 5% de las veces- Dado que muchos estudios epidemiológicos analíticos de brotes incluyen la prueba de muchas hipótesis, el problema de las «comparaciones múltiples» se plantea frecuentemente.

Mientras hay métodos estadísticos para ajustar comparaciones múltiples, cuándo y aún si se usan es controversial. Como mínimo, es importante ir más allá de las pruebas estadísticas y examinar la magnitud del efecto observado entre la exposición y enfermedad (por ejemplo, riesgo relativo) así como la plausibilidad biológica al decidir si una relación «estadísticamente significativa» dada tiene probabilidad de ser biológicamente significativa.

La evidencia de un efecto dosis-respuesta entre una exposición y una enfermedad dada (es decir, a mayor exposición, mayor riesgo para enfermar) hace más probable una relación causal entre la exposición y la enfermedad.

También debe evaluarse si el intervalo entre una exposición y la aparición de la enfermedad es compatible con lo que se conoce acerca del período de incubación de la enfermedad en estudio.

Cuando la enfermedad está relacionada con más de una exposición estadísticamente significativa (por ejemplo, a comer cada uno de varios alimentos de una comida común), es importante determinar si las fuentes múltiples de infección (quizás debido a contaminación cruzada) son verosímiles y si algunas de las asociaciones observadas son debidas a un factor confusor (por ejemplo, la exposición a una posible fuente está vinculada a la exposición a otras fuentes) o al azar.

Cuando se trata de tomar decisiones si una exposición «estadísticamente significativa» es la fuente de un brote, es importante considerar qué proporción de los casos pueden atribuirse a esa exposición.

Uno o más de los pacientes pueden clasificarse como «no expuesto» por diversas razones:

1.) información incorrecta en cuanto al estado de exposición (debido a memoria deficiente, barreras del idioma);

2.) fuentes múltiples de exposición o vías de transmisión (quizás debido a contaminación cruzada);

3.)  la transmisión secundaria de persona a persona que siguió una exposición de fuente común; o

4.) pacientes sin la exposición sospechosa, representando los casos previos de la enfermedad, no relacionados con el brote.

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Generación de hipótesis en investigación de brote

 La(s) fuente(s) y la(s) ruta(s) de la exposición deben determinarse para comprender:

1.)  por qué ocurrió el brote;

2.)  cómo prevenir brotes similares en el futuro; y

3.)  si el brote está en curso, cómo evitar que otros estén expuestos a la(s) fuente(s) de infección.

 En algunos brotes, son obvias la fuente y la ruta de exposición  para aquellas personas afectadas en el brote y para los investigadores. Sin embargo, aun cuando la fuente de exposición parezca obvia desde el principio, se debe conservar un mínimo de escepticismo porque la respuesta obvia no siempre es correcta. Por ejemplo, en un brote de legionelosis nosocomial en Rhode Island, los resultados de una investigación inicial sobre un número pequeño de casos intrahospitalarios adquiridos en el mismo hospital habían demostrado Legionella pneumophila en el abastecimiento de agua potable del hospital y un aumento súbito de nuevos casos fue relacionado fuertemente con el agua potable. Sin embargo, una investigación epidemiológica detallada implicó una torre de enfriamiento nueva en el hospital como la fuente del segundo brote.

Mientras la verdadera fuente de exposición o al menos una lista relativamente corta de posibilidades, es evidente en muchos brotes, esto no es común en los brotes más desafiantes. En estos casos, pueden generarse hipótesis con relación a la fuente/vía de exposición de varias formas a través de un exámen detallado de los resultados de las características epidemiológicas descriptivas.

Un examen de los datos epidemiológicos, microbiológicos y veterinarios existentes es muy útil para aprender de fuentes conocidas o sospechadas en brotes anteriores o de casos esporádicos de una infección o enfermedad dada, además del nicho ecológico de un agente infeccioso. Por consiguiente, en un brote de infecciones invasoras por Streptococcus zooepidemicus en Nuevo México donde estaba implicado el consumo del queso blando hecho de leche cruda contaminada, la investigación se enfocó en la exposición a los productos lácteos y los animales debido a los estudios microbiológicos y veterinarios previos.

Una revisión de los datos existentes, generalmente sólo ayuda a confirmar lo que ya se conoce acerca de una enfermedad particular y es mucho menos útil para identificar las fuentes y las rutas de infección totalmente raras o nuevas (por ejemplo, marihuana como una fuente de Salmonella).

Cuando ni el examen de las características epidemiológicas descriptivas de los casos, ni el examen de la información científica existente produce la hipótesis correcta, pueden usarse otros métodos para generar hipótesis acerca de lo que los pacientes tienen en común.

Las entrevistas estructuradas con respuestas abiertas con aquellos pacientes infectados (o sus familiares) son uno de los métodos por el cual los investigadores tratan de identificar todas las posibles exposiciones pertinentes (por ejemplo, una lista de todos los alimentos consumidos) durante un período dado. Por ejemplo, en una investigación de infecciones por Yersinia enterocolitica en niños pequeños en Bélgica, este tipo de entrevistas con las madres de algunos de los niños enfermos mostraron que muchas de ellas dieron a sus niños salchichas de cerdo crudas como alimento de destete, proporcionando el primer indicio en cuanto a la fuente de estas infecciones.

 De igual manera, en dos brotes de infecciones transmitidos por alimentos, una variante de este proceso condujo a la identificación de la fuente del brote. En uno de estos brotes, una búsqueda en el refrigerador de uno de los casos que, como visitante del área, había tenido una limitada exposición a los alimentos de allí, sugirió la ensalada de col como un posible vehículo de la infección. En el otro brote, un estudio de casos y controles inicial no encontró ninguna diferencia entre los casos y los controles en lo referente a la exposición a varios productos alimenticios específicos, pero, indicó que los hogares de los casos tenían mayores probabilidades que los hogares de los controles de comprar sus alimentos a una cadena de tiendas de alimentos particular.

Para generar una lista de otras posibles fuentes alimentarias de infección, los investigadores compararon con las personas que hicieron la adquisición de alimentos para los hogares de los casos y compilaron una lista de los alimentos comprados a esa cadena de tiendas de alimentos que no se había notificado en el estudio anterior. Este enfoque implicó a la leche pasteurizada de esa cadena como la fuente del brote.

En algunos brotes particularmente complejos o desconcertantes, puede ser útil reunir un subconjunto de los pacientes para considerar sus experiencias y exposiciones de una manera que pueda revelar enlaces no identificados.

Dr. Arthur Reingold

División de Biología y Epidemiología de Salud Pública
Universidad de California, Berkeley – EE.UU.

Traducido del inglés

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Epidemiología descriptiva en investigación de brote

 

Al recopilar los datos de los pacientes, las actividades de búsqueda de casos proporcionan información sumamente importante en cuanto a las características epidemiológicas descriptivas del brote.

Al trazar y examinar en una «curva epidémica» las fechas de inicio de los casos y al analizar las características (por ejemplo, edad, sexo, raza/grupo étnico, residencia, ocupación, viaje reciente, o asistencia a eventos) de las personas enfermas, los investigadores a menudo pueden generar hipótesis en cuanto a la(s) causa(s)/fuente(s) del brote.

 Mientras asociar la aparición súbita de gastroenteritis entre los grupos de personas que asistieron a una cena de la iglesia con una comida común que ellos compartieron generalmente no es un reto, de otra manera una fuente críptica puede al menos insinuarse por las características epidemiológicas descriptivas de los casos incluidos. Por ejemplo, en un brote particularmente desconcertante de infección por Salmonella que finalmente se averiguó que era por marihuana contaminada, la distribución de edades de las personas afectadas y de sus hogares fue marcadamente diferente de lo que típicamente se ve para salmonelosis. O, de igual manera, en el brote de legionelosis debido a contaminación por las máquinas de rociado en la sección de productos de una tienda de comestibles, antes de que se sospechara la asociación a esta exposición, se observó que las mujeres constituyeron sustancialmente una mayor proporción de los casos normalmente vistos con esta enfermedad.

La forma de la curva de la epidemia también puede ser muy instructiva, sugiriendo una epidemia de fuente común, transmisión propagada o una combinación de las dos.

Dr. Arthur Reingold

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