Prueba de hipótesis en investigación de brote

Sea una hipótesis para explicar la aparición de un brote fácil o difícil de generar, debe considerarse un estudio epidemiológico analítico para probar la hipótesis propuesta.

Mientras en muchos casos se usa un estudio de casos y controles, otros diseños, incluidos las cohortes retrospectivas y los estudios transversales, pueden ser igual o más apropiados.

El objetivo de todos estos estudios es evaluar la relación entre una exposición dada y la enfermedad en estudio. Por lo tanto, cada exposición de interés (por ejemplo, cada una de las comidas que ingirieron juntos los pasajeros en un crucero y cada uno de los alimentos y bebidas servidas en aquellas comidas) constituye otra hipótesis para probarse en el estudio analítico.

En brotes donde generar la hipótesis correcta es difícil, estudios analíticos múltiples, con actividades que permitan generar hipótesis adicionales, son algunas veces necesarios antes de elaborar y probar la hipótesis correcta.

Al interpretar los resultados de tales estudios analíticos, uno debe considerar la posibilidad de que las asociaciones «estadísticamente significativas» entre una o más exposiciones y las enfermedades pueden ser los resultados del azar y no indicativas de una relación verdadera.

Por definición, cualquier asociación «estadísticamente significativa» puede haber ocurrido por azar -cuando se usa el punto de corte estándar de p < 0,05, esto ocurre 5% de las veces- Dado que muchos estudios epidemiológicos analíticos de brotes incluyen la prueba de muchas hipótesis, el problema de las «comparaciones múltiples» se plantea frecuentemente.

Mientras hay métodos estadísticos para ajustar comparaciones múltiples, cuándo y aún si se usan es controversial. Como mínimo, es importante ir más allá de las pruebas estadísticas y examinar la magnitud del efecto observado entre la exposición y enfermedad (por ejemplo, riesgo relativo) así como la plausibilidad biológica al decidir si una relación «estadísticamente significativa» dada tiene probabilidad de ser biológicamente significativa.

La evidencia de un efecto dosis-respuesta entre una exposición y una enfermedad dada (es decir, a mayor exposición, mayor riesgo para enfermar) hace más probable una relación causal entre la exposición y la enfermedad.

También debe evaluarse si el intervalo entre una exposición y la aparición de la enfermedad es compatible con lo que se conoce acerca del período de incubación de la enfermedad en estudio.

Cuando la enfermedad está relacionada con más de una exposición estadísticamente significativa (por ejemplo, a comer cada uno de varios alimentos de una comida común), es importante determinar si las fuentes múltiples de infección (quizás debido a contaminación cruzada) son verosímiles y si algunas de las asociaciones observadas son debidas a un factor confusor (por ejemplo, la exposición a una posible fuente está vinculada a la exposición a otras fuentes) o al azar.

Cuando se trata de tomar decisiones si una exposición «estadísticamente significativa» es la fuente de un brote, es importante considerar qué proporción de los casos pueden atribuirse a esa exposición.

Uno o más de los pacientes pueden clasificarse como «no expuesto» por diversas razones:

1.) información incorrecta en cuanto al estado de exposición (debido a memoria deficiente, barreras del idioma);

2.) fuentes múltiples de exposición o vías de transmisión (quizás debido a contaminación cruzada);

3.)  la transmisión secundaria de persona a persona que siguió una exposición de fuente común; o

4.) pacientes sin la exposición sospechosa, representando los casos previos de la enfermedad, no relacionados con el brote.

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Generación de hipótesis en investigación de brote

 La(s) fuente(s) y la(s) ruta(s) de la exposición deben determinarse para comprender:

1.)  por qué ocurrió el brote;

2.)  cómo prevenir brotes similares en el futuro; y

3.)  si el brote está en curso, cómo evitar que otros estén expuestos a la(s) fuente(s) de infección.

 En algunos brotes, son obvias la fuente y la ruta de exposición  para aquellas personas afectadas en el brote y para los investigadores. Sin embargo, aun cuando la fuente de exposición parezca obvia desde el principio, se debe conservar un mínimo de escepticismo porque la respuesta obvia no siempre es correcta. Por ejemplo, en un brote de legionelosis nosocomial en Rhode Island, los resultados de una investigación inicial sobre un número pequeño de casos intrahospitalarios adquiridos en el mismo hospital habían demostrado Legionella pneumophila en el abastecimiento de agua potable del hospital y un aumento súbito de nuevos casos fue relacionado fuertemente con el agua potable. Sin embargo, una investigación epidemiológica detallada implicó una torre de enfriamiento nueva en el hospital como la fuente del segundo brote.

Mientras la verdadera fuente de exposición o al menos una lista relativamente corta de posibilidades, es evidente en muchos brotes, esto no es común en los brotes más desafiantes. En estos casos, pueden generarse hipótesis con relación a la fuente/vía de exposición de varias formas a través de un exámen detallado de los resultados de las características epidemiológicas descriptivas.

Un examen de los datos epidemiológicos, microbiológicos y veterinarios existentes es muy útil para aprender de fuentes conocidas o sospechadas en brotes anteriores o de casos esporádicos de una infección o enfermedad dada, además del nicho ecológico de un agente infeccioso. Por consiguiente, en un brote de infecciones invasoras por Streptococcus zooepidemicus en Nuevo México donde estaba implicado el consumo del queso blando hecho de leche cruda contaminada, la investigación se enfocó en la exposición a los productos lácteos y los animales debido a los estudios microbiológicos y veterinarios previos.

Una revisión de los datos existentes, generalmente sólo ayuda a confirmar lo que ya se conoce acerca de una enfermedad particular y es mucho menos útil para identificar las fuentes y las rutas de infección totalmente raras o nuevas (por ejemplo, marihuana como una fuente de Salmonella).

Cuando ni el examen de las características epidemiológicas descriptivas de los casos, ni el examen de la información científica existente produce la hipótesis correcta, pueden usarse otros métodos para generar hipótesis acerca de lo que los pacientes tienen en común.

Las entrevistas estructuradas con respuestas abiertas con aquellos pacientes infectados (o sus familiares) son uno de los métodos por el cual los investigadores tratan de identificar todas las posibles exposiciones pertinentes (por ejemplo, una lista de todos los alimentos consumidos) durante un período dado. Por ejemplo, en una investigación de infecciones por Yersinia enterocolitica en niños pequeños en Bélgica, este tipo de entrevistas con las madres de algunos de los niños enfermos mostraron que muchas de ellas dieron a sus niños salchichas de cerdo crudas como alimento de destete, proporcionando el primer indicio en cuanto a la fuente de estas infecciones.

 De igual manera, en dos brotes de infecciones transmitidos por alimentos, una variante de este proceso condujo a la identificación de la fuente del brote. En uno de estos brotes, una búsqueda en el refrigerador de uno de los casos que, como visitante del área, había tenido una limitada exposición a los alimentos de allí, sugirió la ensalada de col como un posible vehículo de la infección. En el otro brote, un estudio de casos y controles inicial no encontró ninguna diferencia entre los casos y los controles en lo referente a la exposición a varios productos alimenticios específicos, pero, indicó que los hogares de los casos tenían mayores probabilidades que los hogares de los controles de comprar sus alimentos a una cadena de tiendas de alimentos particular.

Para generar una lista de otras posibles fuentes alimentarias de infección, los investigadores compararon con las personas que hicieron la adquisición de alimentos para los hogares de los casos y compilaron una lista de los alimentos comprados a esa cadena de tiendas de alimentos que no se había notificado en el estudio anterior. Este enfoque implicó a la leche pasteurizada de esa cadena como la fuente del brote.

En algunos brotes particularmente complejos o desconcertantes, puede ser útil reunir un subconjunto de los pacientes para considerar sus experiencias y exposiciones de una manera que pueda revelar enlaces no identificados.

Dr. Arthur Reingold

División de Biología y Epidemiología de Salud Pública
Universidad de California, Berkeley – EE.UU.

Traducido del inglés

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Confirmación de casos en investigación de brote

Tasa previa de la enfermedad en investigación de brote

Epidemiología descriptiva en investigación de brote

Prueba de hipótesis en investigación de brote

Muestras del ambiente en invetigación de brote

Medidas de control en investigación de brote

Interacciones con público y prensa en investigación de brote

¿Cómo investigar un brote producido por la ingesta de alimentos?

Brote nosocomial. Infección nosocomial.

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Epidemiología descriptiva en investigación de brote

 

Al recopilar los datos de los pacientes, las actividades de búsqueda de casos proporcionan información sumamente importante en cuanto a las características epidemiológicas descriptivas del brote.

Al trazar y examinar en una «curva epidémica» las fechas de inicio de los casos y al analizar las características (por ejemplo, edad, sexo, raza/grupo étnico, residencia, ocupación, viaje reciente, o asistencia a eventos) de las personas enfermas, los investigadores a menudo pueden generar hipótesis en cuanto a la(s) causa(s)/fuente(s) del brote.

 Mientras asociar la aparición súbita de gastroenteritis entre los grupos de personas que asistieron a una cena de la iglesia con una comida común que ellos compartieron generalmente no es un reto, de otra manera una fuente críptica puede al menos insinuarse por las características epidemiológicas descriptivas de los casos incluidos. Por ejemplo, en un brote particularmente desconcertante de infección por Salmonella que finalmente se averiguó que era por marihuana contaminada, la distribución de edades de las personas afectadas y de sus hogares fue marcadamente diferente de lo que típicamente se ve para salmonelosis. O, de igual manera, en el brote de legionelosis debido a contaminación por las máquinas de rociado en la sección de productos de una tienda de comestibles, antes de que se sospechara la asociación a esta exposición, se observó que las mujeres constituyeron sustancialmente una mayor proporción de los casos normalmente vistos con esta enfermedad.

La forma de la curva de la epidemia también puede ser muy instructiva, sugiriendo una epidemia de fuente común, transmisión propagada o una combinación de las dos.

Dr. Arthur Reingold

División de Biología y Epidemiología de Salud Pública
Universidad de California, Berkeley – EE.UU.

Traducido del inglés

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Tasa previa de la enfermedad en investigación de brote

Una vez está claro que un probable brote no es el resultado de un error de laboratorio, un conjunto de actividades deben emprenderse para establecer la tasa previa de la enfermedad en la población afectada y encontrar todos los casos en una población dada en un cierto período.

 Este conjunto de actividades permite:

1.)  demostrar que el número observado de casos es verdaderamente mayor que el número «usual» (es decir, que un brote ha ocurrido);

2.)  definir el alcance del brote desde el punto de vista geográfico y temporal;

3.)  encontrar casos para describir las características epidemiológicas de aquellos afectados e incluirlos en los estudios epidemiológicos analíticos;

4.)  o realizar una combinación de estos objetivos.

Cuando en la consulta externa diaria se ven repentinamente cientos de casos de diarrea de aparición aguda, claramente está ocurriendo un brote. Por otro lado, cuando demasiados pacientes hospitalizados están muriendo inesperadamente de paro cardíaco o en los meses recientes se eleva moderadamente el número de casos de una patología en un área dada, puede ser necesario establecer las tasas previas en la población para determinar si está ocurriendo un brote.

El período y las zonas geográficas afectadas proporcionarían los datos de base más útiles, recordando que el trabajo y el tiempo que se requirieron para recopilar tal información, frecuentemente son directamente proporcionales a la extensión del período y el tamaño de la zona geográfica seleccionada. Dado que la incidencia de las enfermedades normalmente fluctúa por estación, deben estar incluidos los datos por estación en los años anteriores.

El establecimiento de la tasa previa de una enfermedad es generalmente más sencillo si las pruebas de laboratorio confirmatorias están disponibles, que si no lo están o raramente se usan.

La tasa de ciertas infecciones bacterianas invasoras (por ejemplo,  infecciones meningocócicas) en un área dada puede ser documentada fácilmente al examinar los registros de los laboratorios de microbiología del hospital; sin embargo, los casos de los cuales no se enviaron muestras a estos laboratorios para el diagnóstico no serán detectados.

Cuando una enfermedad es infrecuentemente confirmada por laboratorio porque los proveedores de la asistencia médica no consideraron el diagnóstico o no ordenaron las pruebas de laboratorio apropiadas (por ejemplo, para la Enfermedad de los Legionarios), establecer la tasa previa de la enfermedad en una comunidad o en un hospital sospechoso de tener un brote requiere en general de estrategias alternativas de búsqueda de casos y casi invariablemente se necesita más trabajo intensivo.

En un brote de una enfermedad nueva, el esfuerzo sustancial es a menudo necesario para determinar si habían estado ocurriendo casos de esa enfermedad pero no habían sido reconocidos.

Una vez que se ha recopilado datos respecto a la tasa previa de la enfermedad (incluida la búsqueda de casos durante el período actual), generalmente es posible determinar si está ocurriendo o ha ocurrido un brote, aunque en algunas situaciones puede parecer poco claro si el número de casos observados excede la tasa previa.

El problema, en parte,  puede estar relacionado con cómo se define un brote.  Puede ser difícil de detectar y probar la existencia de pequeños brotes, pero los grandes son evidentes.

Un brote también puede ser difícil de identificar cuando, durante el período en estudio, se producen cambios en:

1.) el comportamiento de la búsqueda de atención;

2.) el acceso a la asistencia de los pacientes;

3.) el nivel de sospecha;

4.)  los patrones de referencia;

5.)  las prácticas de indicación de exámenes de los proveedores de asistencia médica;

6.)  las pruebas de diagnóstico y otros procedimientos usados por los laboratorios; y

7.)  la prevalencia subyacente de condiciones inmunosupresoras o de otros factores del huésped en la población.

Todos estos factores, que pueden afectar la incidencia aparente de una enfermedad y producir cambios resultantes de circunstancias que se perciben como aumentos o disminuciones en la incidencia verdadera, necesitan considerarse al interpretar los resultados.

Dr. Arthur Reingold

División de Biología y Epidemiología de Salud Pública
Universidad de California, Berkeley – EE.UU.

Traducido del inglés

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Confirmación de casos en investigación de brote

En ciertos brotes, los resultados clínicos de los casos notificados deben examinarse con precaución, ya sea directamente, al examinar a los pacientes o indirectamente, mediante el examen detallado de los registros médicos y la discusión con el proveedor de la atención médica a cargo, especialmente cuando una nueva enfermedad parece estar surgiendo (por ejemplo, a principios de las investigaciones de la Enfermedad de los Legionarios, el SIDA, el Síndrome de Mialgia Eosinofilica y el Síndrome Pulmonar por Hantavirus).

 Los resultados clínicos también deben examinarse cuidadosamente cuando algunos o todos los casos observados pueden ser ficticios, quizás debido a un error de laboratorio; en general puede existir una discrepancia entre los resultados clínicos y de laboratorio, que sólo puede ser discernible mediante un examen detallado de los resultados clínicos.

Dr. Arthur Reingold

División de Biología y Epidemiología de Salud Pública
Universidad de California, Berkeley – EE.UU

Traducido del inglés

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