Estudio de cohorte: efectos de medicamentos en prevención secundaria tras infarto de miocardio en adultos mayores
El término cohorte se utiliza para designar a un grupo de sujetos con una característica o conjunto de características en común (generalmente la exposición al factor de estudio), que son seguidos en el transcurso del tiempo (longitudinales) Puede tratarse de un grupo profesional (p. ej., personas que trabajan en una determinada industria, personas que hayan padecido una exposición determinada (p. ej., mujeres tratadas por cáncer de cuello de útero o adultos mayors tras infarto de miocardio) portadores de una característica genética o personas residentes en una comunidad definida geográficamente (p. ej., los habitantes de Colonia San Miguel en el Partido de Olavarría).
Algunas cohortes seleccionan a individuos de los que se espera un alto grado de colaboración para minimizar las pérdidas y aumentar la calidad de los datos recogidos. Es el caso de la cohorte de enfermeras de la Universidad de Harvard o la cohorte de voluntarios de la Sociedad Americana del Cáncer. Existen cohortes que fueron establecidas hace años y que mantienen un seguimiento regular de sus miembros. Aunque en su día fueron diseñadas para un estudio concreto, normalmente con el paso del tiempo sus usos se van ampliando y llegan a ser una valiosa fuente de datos para múltiples enfermedades.
Otras cohortes que se han utilizado son las llamadas históricas (p. ej., supervivientes a la bomba atómica de Hiroshima).
Un estudio de cohortes es un diseño observacional analítico longitudinal (prospectivos o retrospectivos), en el que se comparan dos cohortes que difieren por su exposición al factor de estudio para evaluar una posible relación causa-efecto.
Si en un estudio se sigue una cohorte con la única finalidad de estimar la incidencia con que aparece un determinado problema de salud (desenlace o efecto), o describir su evolución, se trata de un diseño descriptivo longitudinal.
En un estudio de cohortes, los individuos, todos ellos inicialmente sin la enfermedad o problema de salud de interés, se clasifican en función de su exposición o no al o los factores de riesgo en estudio; son seguidos durante un período de tiempo, comparando la frecuencia con que aparece el efecto o respuesta entre los expuestos y entre los no expuestos.
El diseño de un estudio de cohortes supone la separación de un conjunto de sujetos en dos grupos según se consideren expuestos o no expuestos al factor que se pretende estudiar. Estos dos grupos de individuos o cohortes son seguidos a lo largo del tiempo hasta que desarrollen la enfermedad o estado de salud que constituye el evento en estudio.
El término “estudio de cohorte” se emplea casi exclusivamente para referirse a un estudio observacional.
Para evaluar si la exposición a un factor está asociada a un determinado estado de salud, se compara la incidencia del evento en las dos cohortes (expuestos y no expuestos) a lo largo de un tiempo. Por ejemplo, si se pretende estudiar la asociación entre hemorragia digestiva alta y antiinflamatorios no esteroides, compararíamos la incidencia de hemorragia digestiva alta en la cohorte expuesta a antiinflamatorios no esteroides con la incidencia en la cohorte de los no expuestos. Esta comparación puede ser en términos absolutos (diferencia de tasas de incidencia) o en términos relativos (razón de las tasas de incidencia o riesgo relativo).
En determinados casos, la exposición a un factor es variable a lo largo del tiempo. Cuando esto ocurre, una persona puede estar expuesta durante un período para luego dejar de estarlo o viceversa; éste es el caso típico del consumo de medicamentos. El concepto que se introduce es el de persona/tiempo, pero en función de la finalidad de este trabajo, se considera oportuno no ingresar en estos aspectos que podrían complejizar la comprensión del tipo de estudio.
Tipos de Estudios de Cohortes
Según la relación cronológica entre el inicio del estudio v el desarrollo de la enfermedad de interés, los estudios de cohortes se pueden clasificar como prospectivos y retrospectivos.
En un estudio prospectivo, el investigador comienza con un grupo de sujetos presuntamente libres de la enfermedad de interés, los clasifica en expuestos o no a un posible factor de riesgo y los sigue durante un tiempo para determinar, por ejemplo, las tasas (de incidencia del desenlace de interés o de mortalidad en ambos grupos.
El carácter prospectivo significa que el investigador recopila la información sobre la exposición cuando se inicia el estudio, e identifica los nuevos casos de la enfermedad o las defunciones que se producen a partir de ese momento.
En los estudios retrospectivos de cohortes tanto la exposición como la enfermedad ya han ocurrido cuando se lleva a cabo el estudio.
La identificación de las cohortes expuesta y no expuesta se apoya en su situación en una fecha previa bien definida (p. ej., la fecha de inicio de una exposición laboral), suficientemente lejos en el tiempo para que la enfermedad en estudio haya tenido tiempo de desarrollarse. En algunas circunstancias, los estudios pueden ser anabispectivos (retro prospectivos) en los que se recogen datos retrospectiva y prospectivamente en una misma cohorte.
Los estudios retrospectivos se pueden llevar a cabo más rápida y económicamente, ya que tanto la exposición como la enfermedad ya han ocurrido cuando se inicia el estudio, pero dependen de la existencia de registros adecuados. Si los datos son incompletos o no son comparables para todos los sujetos del estudio, éste carecerá de validez. Además, en muchas ocasiones la información sobre factores de confusión no está disponible.
En cambio, en los estudios prospectivos, la información se recoge directamente de los individuos mediante cuestionarios y/o examen físico, lo que facilita que los datos sean de mayor calidad.
Los estudios de cohortes también pueden clasificarse según si utilizan, como grupo de comparación, una cohorte interna o una cohorte externa. Cuando se estudia una sola cohorte general (p. ej., los residentes en un área geográfica determinada, como es el caso de los habitantes de Colonia San Miguel), pueden distinguirse dos cohortes internas como consecuencia de la clasificación de los sujetos de la cohorte general en expuestos y no expuestos.
En otras situaciones, no existe una cohorte general bien definida, sino que la cohorte expuesta se ha definido por su alta frecuencia de exposición, como, por ejemplo, trabajadores de determinadas industrias. En estos casos, se utiliza una cohorte de comparación externa, formada por un grupo de sujetos no expuestos al factor de estudio, que son seguidos simultáneamente a la cohorte expuesta.
En estos estudios, dado que el propósito principal es analítico (estudiar la relación entre una presunta causa y una enfermedad), la consideración más importante es la comparabilidad de las cohortes expuesta y no expuesta, así como asegurar que la muestra contenga un número suficiente de sujetos con las características predictoras más importantes y un número suficiente de desenlaces observados durante el estudio, a fin de permitir un análisis válido.
Estimaciones que pueden realizarse en los estudios de cohortes
Los estudios de cohortes son longitudinales en los que existe seguimiento de sujetos, por lo que permiten realizar las siguientes estimaciones:
- Incidencia de la enfermedad en los sujetos expuestos y en los no expuestos.
- En los individuos expuestos permite estimar la incidencia según diferentes características de la exposición: intensidad, diferentes períodos de tiempo, diversas combinaciones de los factores de riesgo, etc.
- Riesgo relativo como medida de la magnitud de la asociación entre el factor de riesgo y la variable de respuesta, que estima el riesgo de presentar la respuesta de los sujetos expuestos en relación a los no expuestos.
- Riesgo relativo, según diferentes características de la exposición.
- Fracción o proporción atribuible o proporción de casos de una enfermedad que resulta de la exposición a un factor determinado o a una combinación de ellos
- Diferencia de incidencias como medida del impacto potencial que tendría la eliminación de la exposición.
Ventajas de los estudios de cohortes
- Permiten el cálculo directo de las tasas de incidencia en las cohortes expuesta y no expuesta, y del riesgo relativo de los expuestos en relación a los no expuestos.
- Aseguran una adecuada secuencia temporal (la exposición al factor de estudio precede a la aparición del desenlace)
- En los diseños prospectivos se minimizan los errores en la medición de la exposición.
- Permiten evaluar los efectos del factor de riesgo sobre varias enfermedades
Desventajas de los estudios de cohortes
- No son eficientes para el estudio de enfermedades poco frecuentes.
- No son eficientes para el estudio de enfermedades con un largo período de latencia.
- Los estudios prospectivos suelen ser de larga duración.
- Requieren un número elevado de participantes.
- Los estudios prospectivos tienen un coste elevado.
Referencias
Estudios de cohortes publicado por Consuelo Ibáñez Martí el 1 abril, 2008.
