En el marco del Día Mundial de la Seguridad del Paciente 2020
¿Por qué se producen daños a los pacientes?
Un sistema de salud maduro tiene en cuenta la creciente complejidad de los entornos de atención sanitaria, que hace que los seres humanos sean más propensos a cometer errores. Por ejemplo, un paciente hospitalizado puede recibir un medicamento equivocado por una confusión con otro medicamento con un empaquetado similar. En este caso, la receta pasa por diferentes niveles de atención, empezando por el médico del ala correspondiente, pasando por la farmacia y terminando por el enfermero que administra el medicamento equivocado al paciente. Si hubiera existido un proceso de garantía de la seguridad en los diferentes niveles, este error se podría haber identificado y corregido rápidamente. En esta situación, la falta de procedimientos normalizados para el almacenamiento de medicamentos que se parecen, la mala comunicación entre los diferentes proveedores, la falta de verificación antes de la administración del medicamento y la falta de participación de los pacientes en su propio cuidado podrían ser factores subyacentes que condujeron al error. Tradicionalmente, el proveedor individual que cometió activamente el error (error activo) asumiría la culpa del incidente y podría ser castigado por ello. Desafortunadamente, este enfoque no permite tomar en consideración los factores del sistema descritos anteriormente que condujeron a que se produjera el error (errores latentes). Cuando se alinean múltiples errores latentes es cuando el error activo afecta al paciente.
Errar es humano, y esperar un rendimiento impecable de personas que trabajan en entornos complejos y muy estresantes no es realista. Asumir que la perfección individual es posible no mejorará la seguridad (7). Para evitar que las personas cometan errores hay que situarlas en un entorno a prueba de errores en el que los sistemas, las tareas y los procesos estén bien diseñados (8). Por tanto, es necesario centrarse en el sistema que permite que se produzca el daño para que haya una mejora, la cual solo puede producirse en un entorno abierto y transparente en el que prevalezca una cultura de seguridad. Se trata de una cultura en la que se concede gran importancia a las creencias, los valores y las actitudes en materia de seguridad y que es compartida por la mayoría de las personas en el lugar de trabajo (9).
Referencias
7. Systems Approach. In: Patient Safety Network [website]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2019 (https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/21, consultado el 23 de julio de 2019).
8. Leape L. Testimony before the President’s Advisory Commission on Consumer Production and Quality in the Health Care Industry, November 19, 1997.
9. Workplace Health and Safety Queensland. Understanding safety culture. Brisbane: The State of Queensland; 2013 (https://www.worksafe.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0004/82705/understanding-safety-culture.pdf, consultado el 26 de julio de 2019).
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